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从科比悲剧中学习,数据是什么告诉我们的?

科比·布莱恩特, 他的女儿,多个朋友在直升机坠毁中被杀死。任何致命事故都是悲剧,但是,这一人们被粉丝和可以识别失去孩子的心碎的父母感到敏锐地感受到的。 

当发生令人震惊的事件时,因为它是意想不到的,我们寻找某种特殊原因。预期的重点是预期的,但它可以导致我们错过不断存在的更平凡的原因,但只有偶尔表现出明显的效果。这种特殊的崩溃不是由雷击或发动机故障的突然灾难引起的。为了理解悲剧,帮助防止未来这样的事件,我们需要深入了解贡献的原因。这意味着快速识别和测量过程中存在的变化,然后分析变化以确定它如何控制,所以我们可以控制它。

其中一个核心元素 六个西格玛 努力区分特殊原因和共同原因。这两种原因都存在,两者都有助于变异任何过程。特殊原因是常见的非典型变化,在过程中偶尔发生。常见原因是无数,系统性和慢性变化内置于任何过程。我们绝对需要确定特殊原因,以便我们可以防止它们,但我们也绝对需要确定共同的原因,以便我们可以控制它们并最大限度地减少它们的效果。通过了解变化的类型正在影响过程,我们将能够确定正确的改进方法,在这种情况下可以确定。

当事情出错时,当普通原因是真正的贡献者时,人们经常假设特殊原因在工作。例如,每次飞机飞行时都有一个非常小的失效机会。你飞翔的往往越多,机会就越多的机会增长。这种固有的风险是一个常见的原因。系统失败。您永远不会消除风险,但您可以控制它们并控制其效果。 

我们在机场安全线上花费了数百万美元和无国会的加重,试图防止炸弹进入飞机(特殊原因)。但我们是否花了足够的时间和金钱控制常见原因?可以做些什么来减少与死亡事故有关的共同原因?

其中一个方法技术技术六西格玛提供的是询问问题到五个或更多层次以获得潜在的共同原因。这是一种雇用这种练习的一种方式,杀死了杀死了科比的直升机崩溃。

问:为什么直升机崩溃了? A - 它在山上并没有足够高。

问 - 为什么直升机不够高? A - 飞行员看不到山。

问 - 为什么飞行员不能看到山上? A - 有密集的雾,直升机没有装备雷达所需的迷雾。

问:为什么直升机飞过浓雾? a - 避免在堵塞的道路上的汽车交通堵塞。

问:为什么道路如此堵塞? a - 公共交通等基础设施等基础设施,以促进安全,轻松的旅行。

我们可以看到,我们的疑问可能会被分叉进入另一条质疑:为什么在直升机上未安装适当的安全系统?任何疑问一行都会导致我们对崩溃有贡献的共同原因。为什么崩溃发生了?这是两个共同原因的组合:避免交通拥堵的愿望和直升机中缺乏安全系统。

我们无法将Kobe Bryant故障,以避免洛杉矶交通拥堵。并非我们所有人都有支付直升机运输的手段,但如果我们能够,肯定会很容易诱惑飞越堵塞的高速公路。但如果我们的道路和铁路系统足以处理需求,我们将不得不娱乐这样的选择?不足以忽视运输基础设施不足的常见原因。

无论我们上班的运输运输,我们都希望并期望它充分安全。我们应该问,如果个人无人驾驶和汽车有碰撞避免系统,直升机应该出现什么样的系统?我们应该询问,如何安装在任何工艺,陆地,大海或空气上的适当安全装置? 

同样,常见的原因始终存在。在溃烂的情况下溃烂,允许发生重大事件。没有采取普通原因的行动本身就是一个共同的原因,提高了缺陷的风险。我们需要定义常见的原因问题,测量和分析这些原因,并确定改进和控制它们尽可能最小化缺陷的最佳方法。

美国的直升机死亡事件& Canda from NTSB

根据NTSB提供的实际直升机死亡事件,自1999年以来,致命事件的事件数量没有太大变化。这将提示自1999年以来的死亡事故发生严重事故的数量。需要系统性的变化来减少数量死亡事件的事件。 

我们如何回应这些事件?我们适当反应有两个方面对共同的原因问题。在个人层面上,我们需要提出更好的问题。这款直升机是否具有适当的安全设备和措施?在这种天气中飞行真的是安全的吗? (天气是一种常见的原因。)这对我来说更重要或安全?等等。 

在组织级别,我们需要获取相关数据并对该数据进行适当的统计分析。幂中的人需要询问有关流程和系统的正确问题。我们花了足够的钱来使交通安全和高效吗?是否足以最大限度地降低风险的法规?等等。

美国和NTSB的所有直升机活动从1999年以来,这些事件逐渐下降了这些事件的直升机活动。因此,事件数量减少但不是死亡事故的事件数量。共同和特殊原因的组合是有助于这些事件及其严重性?有哪些指标,导致我们了解变更以及我们如何控制它们和控制它们的效果?

瘦六西格玛提供了区分特殊原因和常见原因所需的方法和工具。在您的组织中纳入六个Sigma方法,使您了解影响您流程的原因以及如何行动以改善它们。 

在过去的一周里,已经有许多新闻文章检查了直升机的安全记录。在其中一些章程中,需要审查对历史数据的解释。报告的一些结论与数据不一致。 NTSB表示他们将很快出现初步报告。我计划查看此报告并跟进。

我是一个坚定的信徒,即一切都是有原因的。每个像这样的悲剧都是不可接受的,但我们需要从中学习和创新。我的哀悼和祈祷将所有受到这种悲剧影响的人。

作者:彼得彼得卡

发布07/2月/ 2020年

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